임상 지침은 의사가 환자를 돌보는 방법에 큰 영향을 미칩니다. 특정 상황을 진단하고 치료하는 방법에 대한 권장 사항을 제공함으로써 지침은 환자가 받는 치료를 표준화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 환자가 감염으로 고통받는 경우, 의사는 항생제가 적절한 치료법인지 확인하기 위해 관련 지침을 참조할 수 있습니다. 규제 기관, 보험 지불자 및 변호사는 또한 의사의 성과를 관리하거나 의료 과실 사건의 증거로 지침을 사용할 수 있습니다. 종종 가이드라인은 의사가 특정 방식으로 치료를 제공하도록 강요합니다.
우리는 약하거나 증거가 없는 지침에 대한 공통된 좌절감을 공유하는 의사입니다. 우리는 불확실성의 겸손을 중심으로 구축된 의료 지침에 대한 새로운 접근 방식을 만들고 싶었습니다. 이 지침에서 치료 권장 사항은 치료를 지원하기 위해 데이터를 사용할 수 있을 때만 이루어집니다. 이러한 데이터가 없으면 지침은 다양한 치료 옵션의 장단점을 제시할 수 있습니다.
왜 의료 지침에 대한 새로운 지침이 필요한가?
임상 지침 운동은 1960 년대에 처음으로 증가하기 시작했습니다. 일반적으로 학술 의료 센터의 하위 전문 전문가로 구성된 지침위원회는 경험적 증거의 표준으로 간주되는 무작위 임상 시험에 대한 치료 기준을 기반으로 합니다.
불행히도, 많은 위원회가 고품질 임상 시험의 데이터 없이도 임상 질문에 대한 답변을 제공하기 시작했습니다. 대신, 그들은 주로 일화적인 경험이나 낮은 품질의 데이터에 대한 권장 사항을 기반으로 합니다.
불충분 한 데이터로 만들어진 의료 지침은 환자에게 해를 끼칠 수 있습니다.
예를 들어, 가이드라인은 유방암을 예방하기 위해 폐경 후 모든 여성에게 호르몬 대체 요법을 처방하도록 의사에게 지시했습니다. 그러나 후속 대규모 무작위 대조 시험에서는 호르몬 대체 요법을 투여하면 실제로 유방암의 위험이 증가한다는 것을 보여주었습니다. 현재는 지침이 업데이트되었지만 이전의 관행은 많은 환자에게 유방암을 초래할 가능성이 큽니다.
다른 잘못 만들어진 지침도 비슷한 결과를 보았습니다.
의사에게 박테리아 감염에 대해 vancomycin이라는 항생제를 더 많이 사용하도록 지시 한 가이드라인은 나중에 덜 효과적 일뿐만 아니라 신부전의 위험을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 마찬가지로, 폐렴을 앓을 수 있는 환자에게 항생제를 공격적이고 신속하게 투여하도록 장려 한 가이드라인은 실제로 폐렴으로 진단되지 않은 환자에게 결과를 개선하지 못하고 부작용을 일으키는 것으로 나타났습니다.
또 다른 가이드라인은 연구원들이 절차 중 및 수술 후 심장 마비의 위험을 증가시킨다는 것을 알기 전에 특정 유형의 수술에 베타 차단제라고 불리는 약물의 사용을 장려했습니다. 마찬가지로, ICU에서 집중적인 인슐린 요법의 사용을 촉진하는 가이드라인은 나중에 혈당 수치가 위험하게 낮은 수준으로 떨어지는 것으로 나타났습니다.
뼈 감염에 대한 가이드라인
특정 관행에 대한 이용 가능한 증거의 힘을 고려한 새로운 형태의 의료 지침을 만들기 위해 트위터에서 8 개국의 60 명의 의사와 약사를 모아 첫 번째 WikiGuideline을 작성했습니다. 뼈 감염은 새로운 지침이 가장 필요한 것으로 선정되었습니다.
우리 모두는 뼈 감염 진단 및 관리에 관한 일곱 가지 질문에 투표하여 지침에 포함 한 다음 팀으로 나뉘어 답변을 작성했습니다. 각 자원 봉사자는 의학 문헌을 검색하고 데이터를 기반으로 임상 질문에 대한 답변을 작성했습니다. 이 답변은 그룹과의 열린 대화에서 반복적으로 수정되었습니다.
이러한 노력은 궁극적으로 500 개 이상의 참고 문헌이 있는 문서를 생성했으며 제공자가 현재 뼈 감염을 관리하는 방법에 대한 정확성을 제공했습니다. 우리가 제기 한 일곱 가지 질문 중 두 가지 질문 만이 제공자가 뼈 감염을 어떻게 치료해야 하는지에 대한 "명확한 권고"를 만들기에 충분한 고품질 데이터를 가지고 있었습니다. 나머지 다섯 가지 질문은 다양한 치료 옵션의 장단점을 제공하는 리뷰로 답변되었습니다.
WikiGuidelines가 도착한 권장 사항은 의료 전문가를 위한 전문가 그룹의 현재 뼈 감염 지침과 다릅니다. 예를 들어, WikiGuidelines는 수많은 무작위 대조 시험을 기반으로 뼈 감염에 경구 항생제를 사용하도록 명확하게 권고합니다. 그러나 현재의 표준 지침은 경구 치료를 하는 것이 정맥 주사로 주는 것만 큼 효과적 일뿐만 아니라 더 안전하고 부작용이 적다는 증거에도 불구하고 정맥 내 항생제를 투여하는 것이 좋습니다.
다음 단계
공급자는 임상 사례를 주의 깊게 검토함으로써 이익을 얻습니다. 명확한 권장 사항을 제시하기에 충분한 데이터가 없을 때 사용 가능한 데이터를 배치하면 임상 판단을 알리는 데 도움이 될 수 있습니다.
우리는 전문 사회 내의 실무자가 아닌 자격을 갖춘 실무자에게 개방된 참여를 보다 포괄적인 지침위원회가 더 나은 의료 지침을 만드는 데 도움이 될 수 있다고 믿습니다. WikiGuidelines Group은 현재 14 개국 이상에서 110 명 이상의 회원을 보유하고 있으며 그중 다수는 저소득 및 저소득 국가입니다. 우리는 현재 심장 판막 감염 관리를 위한 지침을 연구하고 있습니다.
미래의 지침이 불확실성의 겸손을 프로세스에 통합하고, 증거가 불분명할 때를 인정하고, 고품질의 데이터가 지원할 수 있을 때만 명확한 권장 사항을 발표함으로써 과거의 오류를 피할 수 있기를 바랍니다.
추가 의견
위의 기사를 읽으면서 의학적인 지침이라는 것이 정말 완벽하지만은 않다는 것을 다시 한번 느끼게 되었습니다. 우리가 병원에서 의사 말을 무조건 들어야 한다는 생각 역시 다시 한번 고려해볼 문제인 것 같습니다. 과거의 불명확한 지침들이 아직도 남아있는 경우 오히려 역효과가 날 수도 있다는 것을 알게 되었습니다. 하지만 그렇다고 병원의 지침을 무조건 의심만 하면 안 되겠습니다. 모든 것은 완벽한 것은 없다는 현실을 깨우치는 것 자체가 병원 의사 말을 맹목적으로 따르는 것을 방지할 수 있다는 생각입니다. 병원 진료가 필요한 경우에는 여러 병원, 여러 의사들을 만나보고 필요한 조치를 하는 것이 합리적으로 보입니다.
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